張文宏:迅速發起一場社區醫生主導的“戰役”

                  張英2023-01-05 14:27

                  經濟觀察網 記者 張英 1月2日,國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在上海閔行區骨干醫師新冠感染基層救治培訓會上強調,接下來兩周要迅速發起一場由社區醫生為主導的重要“戰役”,社區醫院在降低老人等高風險人群的新冠重癥率、死亡率方面要發揮重要作用。

                  張文宏說,此前許多社區醫院沒有使用正確的救治方案,一定程度上導致病人病情加重涌向二三級醫院。當前二三級醫院床位已經非常緊張,部分醫院的外科、皮膚科的病房都已用來收治新冠病人,但床位周轉率低,已經處于一個危險的臨界點。

                  他建議,社區醫院應充分利用“黃金72小時”,使用氧療、抗病毒藥物、糖皮質激素、營養治療“4步法”,控制住高風險人群的病情。

                  對于抗病毒藥物,張文宏說不管國產進口,只要能挽救生命都應該使用。據了解,自1月3日以來,國產新冠口服藥阿茲夫定已覆蓋上海二、三級醫院115家,已準入社區醫院113家。在閔行區,全區14家社區衛生服務中心均已配備輝瑞新冠口服藥Paxlovid。

                  以下內容根據培訓錄音整理,有刪節,未經本人審核:

                  社區醫院應守住“黃金72小時”

                  估計這兩天日子很難過,因為病人會涌向三級二級醫院。上級醫院的床位現在已經非常緊張,像我們華山醫院跟閔行有關系的華山西院,100張床位全部是我們科里主治醫生過去,分三組在領導,下面全是平時很牛的神經科醫生,他們在下面當住院醫生。

                  病人急劇增多的是最近兩個星期,有的醫院病人已經進不去了,當收不進去的時候大家就等死?,F在二級醫院的床位數到今天下午為止,可能到了頭頸這個位置,病人如果再增加,就會到鼻子這個位置,我們醫院透氣很困難,最終就是病人透氣很困難。

                  為什么透氣困難?因為我們前面的治療方案如果不是最優化的治療方案,病人緩解的概率很低,治療期間也是不斷加重的過程,住院床位周轉一定是慢的。比如80多歲呼吸出現困難的病人,在社區治療時大多數他的肺炎是加重的,最終要到二三級醫院急診間吊水,排五六個小時,吊上水回去以后繼續加重,最終托人找一個住院床位,也不一定治得好,基本上是這樣一個流程。

                  現在病房周轉的可能性就是病人死掉,因為前面不能給予有效的治療方案,到最終的結果就是死掉才騰出床位,送病人進去繼續死掉。

                  我感覺到大家沒有用正確的救治方案,該活的病人沒活下來。所以我現在的要求就是在這兩個星期里面,我們要迅速斷然決然地發起一場由社區醫生為主導的重要戰役。今天很多社區醫院的院長和技術骨干在這里,今年也是社區衛生服務中心最關鍵的一戰,通過這個戰役,我們要疏解奧密克戎對大量老人的攻擊,降低死亡率。

                  接下來死亡的高峰已經來了,大家要到你這里開死亡證明。同志們,能不能不開死亡證明???能不能不要死人?只要這一步做到了,我們就奠定了社區衛生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出來的,不是求出來的。

                  只吊抗生素是無效的治療方案

                  現在大多數的治療方案,無論是區級中心醫院還是社區醫院,大家最喜歡給重癥病人吊水。我馬上就問你,水里你放了些什么東西呢?很多人會告訴我放的是抗生素。我問大家一個非常扎心的問題,一個病毒性疾病在治療初期也沒有合并細菌感染,但我們采用的是以抗菌治療為主的方案,你想干什么?你希望他的疾病取得神奇般的改善,這個病毒就變成細菌了?那名字得改掉,叫做新冠病毒引起的細菌感染。你認為這樣的治療會奏效嗎?

                  為什么會啟用這樣的治療?是因為大家之前手里并沒有有效的藥。

                  社區醫院手里的病人,一開始是輕的,你會給他開什么藥?我很清楚,你們也是治療4步法:第一退燒藥,第二抗生素,第三咳嗽藥水,第四中藥。你們自己覺得四步法都給病人做了,但是我告訴你,大概率你在消耗病人最寶貴的黃金72小時。

                  最近找我的人很多,兩撥人,一撥是已經比較嚴重了,到醫院里找不到床位。另一撥是正好認識我的人,他們的父母八九十歲,感染新冠了需要治療。我就把解決問題的方案給大家講一講。

                  第一撥人,情況危急的。昨天晚上一個人打我電話說能不能幫解決一張床位,他父親氧飽和度在家里測出來90都不到,很危險,如果再不進行有效的治療會死掉的。到一家三甲醫院急診間,醫生說應該住院,但是沒有床位,有兩種選擇,第一種選擇你自己找有床位的醫院,如果你自己找不到,那就在急診間吊水,病人一聽靠譜。

                  我就問他吊的什么水,他發過來一看,一瓶鹽水加抗菌藥物,再加退熱劑(對乙酰氨基酚)。我馬上就把處理方式發到他們醫院的感染科主任,我說你能不能幫我一起看看這個處理有什么問題?他說對于呼吸衰竭,這個處理有問題,一個新冠病毒引起的病毒性肺炎,竟然給他吊抗生素。我們可預見,病人晚上如果待在急診間吸氧,到明天估計不會馬上有問題,但是如果晚上回去,他的低氧血癥可能是糾正不掉的,因為治療方案不是針對新冠病毒本身,這樣的治療是無效的。

                  醫院一次又一次的延續著這樣無效的治療,病人會由輕度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭,到收到病房,如果再不能給予有效的治療,最后就插管,問要不要插管,很多病人就猶豫了,90歲了插不插呢,那就不插了。大家想象,我們如果不給予有效的治療方案,就是這樣一個結局。

                  我之前經??吹接行┽t院吊抗生素的治療方案,他們說有些病人也治好了,這些被你治好的病人都是他自己命大,不是你治好的,因為你給他的藥物是無效的。

                  抗病毒藥物+激素是“單刃劍”

                  第二撥找到我的人,是剛感染新冠的高齡老人,找我的時候在72小時內,這些就是你看到的病人,因為你是第一線。昨天同時有兩個這樣病人的子女給我微信問怎么辦,我采取的就是我給大家培訓講的,一是抗病毒藥物,對于血氧飽和度在93以上的病人,第一要爭取用現在全世界最好的小分子新冠藥,不管國產進口的,只要能救中國人民的,能讓老人不死的我都要,抗病毒藥現在只有社區有。

                  第二天如果有點加重,血氧飽和度下降,他就是肺里開始出問題了,血氧飽和度原來是95、96,現在變成93、94的,肺里一定有病灶,CT都不用拍了。這種病人出現疾病進展,接下來的治療就很重要了,除了看抗病毒藥物之外的一個非常重要的藥物,就是激素。

                  很多人會出現疑問,病毒感染怎么可以用激素呢,用了激素后免疫力低下了,但細菌病毒怎么控制得???我今天告訴大家,絕大多數病毒性感染,絕大多數細菌性感染,都是不能用激素的,你們講的非常對,因為所有的教科書都是告訴你是不能用激素的。但是新冠病毒在你們學教科書的時候它還沒有出來,新冠病毒是現在為止唯一高危人群在輕癥向重癥轉化的過程中顯示用激素明確奏效的病毒性感染,在全世界完成了大規模的臨床研究,認為激素是肯定有效的藥物。

                  以前我不想過來給你們培訓,因為很難培訓,當手里沒有抗病毒藥物的時候,我讓老年人啟動了激素治療,我就啟動了雙刃劍,激素永遠是雙刃劍,但是今天我手里有抗病毒藥物的時候,雙刃劍就變成單刃劍了,只斬病毒不斬自己??共《局委熢偌蛹に刂委?,72小時內大多數病人都是緩解的。

                  用上抗病毒藥物后,如果老人不吃東西了,激素就可以早點上,血氧飽和度比較好的,你上2片,飽和度差的上4片,再不好可以上6片。2片4片能有什么不良反應?你們都是知道的,風濕性疾病他們都是每天20片,一吃就是半年,你也沒有看到人家要死要活的,現在就吃兩三天,有什么副作用?你說血糖會高的,兩三天血糖升高了又怎么樣?如果糖尿病的該用胰島素,你檢測一下血糖,用胰島素再把它控制一下。如果原來吃口服降糖藥的,飯后再加一頓就是了。

                  所以拜托大家,我們社區72小時黃金時間一定要把抗病毒藥用起來,再加激素。如果把血氧飽和度 93以上病人都扔到區中心醫院急診間去吊水,毫無意義,全世界最堵的地方就是他那里,人山人海,是整個閔行區病毒載量最高的地方。

                  輕癥病人不需要太多補液,開到100毫升5毫克地塞米松,吊好了去吸氧,然后再坐一個小時,體溫就開始退了,氧和度開始改善了,晚上回去開始有胃口了??梢猿圆酥?,菜里有維生素,要放點鹽補充鹽分,再給他燉蛋,蛋白質也有了。如果消化還好,再放點肉糜,就更好了。第二天在社區醫院,就吃小分子藥物,把靜脈的地塞米松改成口服的地塞米松,血氧飽和度很好的0.75毫克2-3片就可以了,如果重一點的4片,3天就改善了,然后改為2片,再過兩三天很好改為1片,再兩三天就結束了。

                  所以我們社區醫院這一次戰爭的方法是什么?也是4步法:氧療、抗病毒藥物、糖皮質激素的合理應用,再加一個營養治療。

                  需重點關注養老院

                  接下來這場戰爭,將是由各個社區衛生服務中心以及養老院護理員一起發起。養老護理員是跟大家對接的,我們不單單要承接社區的病人,還要覆蓋養老院。

                  今天我跟馬主任講,能不能告訴我,這兩天在你們閔行區死亡率最高的幾個養老院,他說有些養老院住的老人年齡太大,死亡率就高。我同意的,年齡大死亡率高,那誰都要死的,我也要死的,但是能不能我們不要大家集中在一起死,我們又從來沒有山盟海誓,沒有說“不求同日生、求同年同日死”。

                  我的意思是這段時間死亡率排名比較前面的養老院,能不能邀請社區派人去負責。把下面養老院工作做好了,他就不會到你第五人民醫院、閔行區中心醫院去了。社區服務中心的1個專家去對接,選1個死亡排名最高的養老院先去看一看,開個現場會,把好的治療方案通過你們的手落實下去,把所有病人在72小時內穩住。

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